Liberale Senioren Rheinland-Pfalz

A u f n a h m e a n t r a g

Ja, ich möchte Mitglied werden und beantrage hiermit meine Aufnahme im

LANDESVERBAND LIBERALE SENIOREN RHEINLAND-PFALZ

Name, Vorname: ....................................................

Geburtsdatum:........................

Geburtsort:............................................................

Straße, Hausnummer: ............................................

Postleitzahl: ........... Wohnort: ...............................

Nationalität:..........................

Beruf:..................................

angestellt: ......

selbständig:.....

Telefon privat:............................

Fax privat:.................................

E-Mail-Adresse:

.........................................................

FDP-Mitglied: ..................

Ich bin bereit, den Beitrag gemäß der Beitragsordnung zu bezahlen.

Datum:.................... Ort: .......................................

Unterschrift: ..........................................................

Bankeinzugsermächtigung
Ich ermächtige den Landesverband Liberale Senioren Rheinland-Pfalz, einen Beitrag in Höhe von
monatlich / jährlich € ............. mittels Lastschrift einzuziehen, und zwar im

Zahlungsmodus: (bitte ankreuzen !)

vierteljährlich: .... halbjährlich: .... jährlich: .....

Kontonummer: ....................Bankleitzahl:...............

Geldinstitut: ..........................................................

Datum: .............. Unterschrift: .............................


Der Mindestbeitrag beträgt monatlich 1,00 €.